Понятие страхового случая в медицинском страховании
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Понятие страхового случая в медицинском страховании». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Содержание:
К примеру: выход на пенсию, приобретение нетрудоспособности по причине инвалидности, получение травм на предприятии, заболевание или увечье и так далее. Также к этому термину имеет отношение визит гражданина, у которого есть страховой полис ОМС, в медицинское учреждение для получения помощи. Поэтому страховым случаем считается не сам факт болезни, а обращение человека в больницу.
Примером ситуации может быть затопление на стоянке автомобиля, произошедшее в период действия договора, где на первый взгляд и по оценке экспертов ничего не пострадало, но через некоторое время на машине стала развиваться коррозия, но договор КАСКО на тот момент был уже просрочен. В такой ситуации компенсации не добиться.
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Зачем нужно ДМС в период экономического кризиса
Статья 9 Закона об ОМС разделяет субъектов и участников обязательного медицинского страхования. И субъекты, и участники фигурируют в отношениях по обязательному медицинскому страхованию, но при этом выполняют свою определенную функцию и реализуют свой круг полномочий.
В ст. 327.2, 327.3 ТК РФ разрешается принимать на работу иностранных граждан, временно пребывающих на территории РФ, лишь при наличии у них полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) или договора с медицинским учреждением на предоставление соответствующих услуг.
Фонды МС граждан отдают денежные средства в страховые компании; обязательным страхованием занимаются государственные некоммерческие организации; добровольным – коммерчиские страховые организации, не находящиеся на гос. собственности. Страховые компании должны иметь учредителей – любые предприятия, организации и отдельные граждане.
При обязательном все население делится на 2 группы: неработающие (дети, инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, временно безработные, лица, которые работают на бюджетных предприятиях); работающие (на не бюджетных предприятиях и организациях). Страхователь неработающего населения – местная администрация; страхователь работающего – предприятие, где работает. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
Из этого определения тоже не видно, что определение страхового события какой-либо СК противоречит закону, как и то, что медицинская услуга может быть ограничена чем-либо.
Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
Возникновение медицинского страхования. Формы медицинского страхования. Получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Повышение качества и расширение объема медицинской помощи. реферат [14.7 K], добавлена 18.11.2006 Изучение понятия страхового случая. Особенности обязательного и добровольного страхования. История возникновения и развития медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Понятие обязательного медицинского страхования
Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика через договорное регулирование с ТФОМС и медицинскими организациями.
Сумма страхового возмещения после расторжения договора после автомобильной аварии и переезда клиентки в другой город. Вероятность страхового случая. контрольная работа [30.9 K], добавлена 21.11.2010 Понятие страхового ущерба как стоимости полностью погибшего или обесцененной части поврежденного имущества по страховой оценке. Определение величины страхового возмещения.
Рассмотрение и оплата претензий при страховании грузов. Взаимоотношения сторон при наступлении страхового случая. Основные документы для доказательства интереса при страховании груза. контрольная работа, добавлен 13.10.2009 Понятие страхового ущерба как стоимости полностью погибшего или обесцененной части поврежденного имущества по страховой оценке.
Современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полный контроль человека над объектами и явлениями природы, не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.
Бесплатная консультация юриста
Это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием и оказанием медицинской помощи при наступлении страхового случая (заболевание, травма, отравление и т.п.).
Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Факт возникновения страхового события ведёт к легитимности прописанного в договоре страхования обещания страховщика.
Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Факт возникновения страхового события ведёт к легитимности прописанного в договоре страхования обещания страховщика.
Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
За счет средств страхователей формируется «фонд медицинского страхования граждан» и «финансовые средства государственных и муниципальных систем здравоохранения». Эти фонды существуют для реализации гос. политики в области охраны населения.
Это организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию и осуществляющие медицинскую деятельность. Они строят свои отношения со страховыми медицинскими организациями на основе договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Лицензирование — выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности в соответствии с законом “О медицинском страховании граждан РФ”. Цель лицензирования — оценить возможности оказания различных видов помощи и услуг в конкретном учреждении здравоохранения.
Вопрос, вынесенный в заголовок статьи, задан в письме руководителя отдела ДМС филиала ОСАО в г. Перми Л.В. Серова. Автор вопроса одновременно предлагает свою версию ответа на него, но просит, чтобы мнение по этой проблеме высказали другие специалисты. Учитывая, что данный вопрос носит достаточно сложный характер, вряд ли в принципе возможно сразу дать исчерпывающий и единственно верный ответ.
К сожалению, в связи с конкуренцией обмен опытом между страховщиками по такому важному вопросу не происходит, а ответы аудиторов и юристов разнятся. Именно поэтому я обращаюсь к вам за разъяснением, но предварительно считаю возможным высказать свою точку зрения. После того как все документы поданы, страховые агенты начинают свое расследование. Если вблизи произошедшего есть какие-либо видеокамеры или были установлены личности свидетелей, информацию от них запрашивают и приобщают к материалам о возмещении как доказательства.
Согласно Основам, гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации.
Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами, в том числе и правовыми, обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование, социальное страхование, пенсионное обеспечение).
В последнее время внесены существенные изменения в регулирование вопросов страхового контроля с четким разграничением страхового регулирования и страхового надзора. Органом страхового регулирования является Министерство финансов РФ, органом страхового надзора — Федеральная служба страхового надзора.
Медицинское страхование осуществляется по договору, заключаемому между субъектами страхования. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.
Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
В будущем такое неблагоприятное событие может и не произойти, но именно вероятный характер и влияет на суть страховых взаимодействий. Можно утверждать, что подобные стечения обстоятельств вполне объективны, ведь никто не в силах безошибочно утверждать — произойдёт опасное событие или нет.
Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон.
Закон РФ “О медицинском страховании граждан” (1991); дополнения и изменения к “Закону о медицинском страховании” (1993); “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” (1993).
Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Наиболее распространенные ошибки
Статья 7 Закона об основах обязательного социального страхования одним из видов социальных страховых рисков называет необходимость получения гражданами медицинской помощи. Подобный риск является предполагаемым событием, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату медицинской помощи.
Может, СК «Б» данной формулировкой нарушает законодательство? Если обратиться к первоисточнику всех правил и программ ДМС любой СК, то Закон РФ от 28 июня 1991 г.
Медицинское страхование граждан РФ.
Это перечень гарантированных видов медицинской помощи, предоставляемых по программе обязательного медицинского страхования населению России.
От всевозможных заболеваний, в том числе вирусных инфекций, повреждений организма не застрахован ни один человек.
Так же как и виды страхования бывают различными, по-разному классифицируют и возможные страховые риски.